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［氏　名］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［性別］　男・女 ［住　所］ ［生年月日］　　　　　年　　　月　　　日 ［ＴＥＬ］自宅　　　─　　　　─　　　　／携帯　　　─　　　　─ ［E-mail］　　　　　　　　　＠

【住所】 兵庫県篠山市今田町下立杭64
【店舗TEL】 079-568-1031
【自宅／工房TEL】 079-597-2089
【定休日】 なし